Proses bisnis berikut merupakan proses

bisnis penanganan klaim asuransi di perusahaan InsureIT.

Saat klaim diterima, petugas klaim junior

terlebih dahulu memasukkan detail klaim ke dalam sistem informasi asuransi dan

melakukan pemeriksaan dasar. Entri data dan pemeriksaan dasar biasanya memakan

waktu total 10 menit. Klaim jarang ditolak pada tahap ini. Selanjutnya, klaim

diajukan ke petugas klaim senior yang melakukan penilaian mendalam atas klaim

yang dilaporkan dan memperkirakan hak manfaat bulanan (yaitu berapa banyak

kompensasi bulanan yang berhak diterima penggugat, dan untuk jangka waktu

berapa).

Dalam kasus klaim manfaat jangka pendek,

petugas klaim senior dapat melakukan penilaian manfaat tanpa memerlukan

dokumentasi lebih lanjut. Dalam kasus ini, penilaian manfaat memakan waktu 20

menit. Waktu ini termasuk waktu yang diperlukan untuk mendaftarkan hak pada

sistem informasi asuransi (jika berlaku) dan memberi tahu nasabah tentang

hasilnya melalui email atau surat pos.

Namun, dalam kasus klaim manfaat jangka

panjang (lebih dari tiga bulan), petugas klaim senior memerlukan laporan medis

lengkap untuk menilai hak manfaat. 

Setelah petugas klaim senior menerima laporan medis, mereka dapat

menilai manfaat dalam waktu sekitar 60 menit rata-rata. Petugas klaim senior

kemudian mengirimkan surat tanggapan kepada nasabah (melalui email dan pos)

untuk memberi tahu nasabah tentang hak bulanan mereka dan ketentuan hak ini

(misalnya kapan hak akan dihentikan atau kapan hak tersebut akan diperbarui).

Hak tersebut dicatat dalam sistem informasi asuransi.

Bila laporan medis diperlukan, petugas

klaim junior menghubungi nasabah (melalui telepon atau email) untuk memberi

tahu bahwa klaim mereka sedang dinilai, dan meminta nasabah untuk mengirim

formulir yang ditandatangani yang memberi wewenang kepada InsureIT untuk

meminta laporan medis dari penyedia layanan kesehatan mereka (rumah sakit atau

klinik). Langkah ini memerlukan waktu 10 menit bagi petugas klaim junior.

Setelah otorisasi diterima, petugas klaim

junior mengirimkan (melalui pos) permintaan laporan medis kepada penyedia

layanan kesehatan beserta surat kuasa dari perusahaan asuransi. Langkah

pengiriman permintaan kepada penyedia layanan kesehatan memerlukan waktu

sekitar 10 menit. Rumah sakit membalas InsureIT baik melalui pos atau dalam

beberapa kasus melalui email. Rata-rata, InsureIT memerlukan waktu sekitar 15

hari kerja untuk memperoleh laporan medis dari penyedia layanan kesehatan

(termasuk 4 hari kerja yang diperlukan untuk pengiriman surat pos bolak-balik).

Namun, rata-rata ini menyembunyikan banyak variansi. Beberapa penyedia layanan

kesehatan sangat kooperatif dan menanggapi dalam beberapa hari kerja sejak

menerima permintaan. Namun, yang lain dapat memerlukan waktu hingga 30 hari

kerja untuk menanggapi. Sehingga diputuskan, waktu rata-rata antara pengajuan

klaim hingga pengambilan keputusan adalah 3 hari kerja untuk klaim jangka

pendek, dan 20 hari kerja untuk klaim jangka panjang.

Perusahaan asuransi menerima 2000 klaim

per tahun, sekitar 80% klaim menimbulkan hak. Jika klaim menimbulkan hak,

petugas keuangan melakukan pembayaran hak pertama secara manual dan

menjadwalkan hak bulanan untuk bulan-bulan berikutnya. Petugas keuangan membutuhkan

waktu rata-rata 20 menit untuk menangani hak. Petugas keuangan menangani

pembayaran secara berkelompok, sekali per hari kerja.